ENFOQUE DE RIESGO PARA LA ATENCIÓN DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA
La primera pregunta a responder es si se considera a las adolescentes gestantes como de alto riesgo obstétrico y perinatal. La segunda pregunta es cómo separar a las adolescentes que son de alto riesgo de las que no lo son. Una tercera pregunta es saber cuáles son esos factores predictores y si son biológicos o psicosociales. La cuarta pregunta es saber si es posible aplicar modelos de atención simples que permitan aplicar los factores predictores de riesgo y concentrar los recursos de mayor complejidad y de mayores costos en las adoelscentes más necesitadas.
Para aplicar un modelo de atención basado en factores de riesgo obstétrico y perinatal, conviene dividir a las adolescentes embarazadas en 3 grupos: de alto riesgo, de mediano riesgo y de riesgo corriente o no detectable.
A. – GRUPO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL
- Antecedentes de patología médica obstétrica general importante.
- Antecedente de abuso sexual.
- Enflaquecimiento (desnutrición).
- Estatura de 1,50 m o menor.
- Cursando los 2 primeros años de la enseñanza media.
- Pareja estudiante, en servicio militar o con trabajo ocasional.
- Menarca a los 11 años o menos.
- Actitud negativa o indiferente al inicio del embarazo.
- Ser la mayor de los hermanos.
Incorpora a todas las demás adolescentes hasta la edad que determine el programa. Poseen diferentes normas de control prenatal, en base a nivel de complejidad de la atención.
Actualmente no se considera el grupo de mediano riesgo. El factor "actitud negativa" de la adolescente al inicio del embarazo, pasó al grupo de alto riesgo y los otros 2 factores pasaron algrupo de riesgo corriente o no detectable.
La aplicación de un programa de estas características en CAPS del norte de la ciudad de Santiago de Chile, ha permitido descender la tasa de mortalidad materna a casi 0 en adolescentes y la de partos pretérmino igualarlos prácticamente a la de la población de adultas (7 a 8% en Chile).
ENFOQUE DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEL ADOLESCENTE
Para aplicar este enfoque es necesario desarrollar actividades y acciones integrales y coordinadas que abarquen el programa destinado a resolver los fenómenos y problemas del Crecimiento y Desarrollo normal y sus derivaciones, relacionados con la evolución del proceso endocrinológico sexual y mental del adolescente, la femineidad y su entorno social.
Las actividades del programa se dividen en 5 periodos según el momento de la aplicación de las acciones, incluyendo aspectos obstétricos y no obstétricos, siendo éstos los más complejos de aplicar, pero indispensables para lograr buen impacto en los niveles de salud materna y perinatal y el ejercicio de una salud Sexual y Reproductiva en adolescentes.
| Ingresa a 1° nivel | Atención sólo en 1° nivel con parto hospitalario por profesionales | Atención combinada entre 1er y 2° nivel senormas | |
| Referencia inmediata a 2° nivel | Mayor concentración | ||
| Estricta coordinación entre diferentes niveles | Actividad 1° nivel | ||
(desde inicio de vida fetal hasta comienzo pubertad)
| Diagn. GenéticoConsej. Genética Estudios Prenatales Ginecol. Urológ. RN Ginecol. Infantil | Diagn. precozEducación Educación a padres Educación a padres Educación a padres | Control de patologíasEducación Diagn. precoz Diagn. precoz Diagn. precoz |
En Francia, entre el 5 y el 10% de los embarazos en adolescentes, son desconocidos hasta el parto y el seguimiento del 20 a 30% es deficiente o nulo.
En EE.UU, la primera visita, por lo general ocurre hacia las 16,2 semanas en las adolescentes y de las 12,6 semanas en la mujer mayor siendo nulo el seguimiento entre un 2 a 3%, aumentando con la edad alcanzando un 56,6% entre los 18 y 19 años.
En Salamanca España, el 45,6% de las gestantes adolescentes son controladas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico de dicha ciudad, un 45,64% lo son fuera de él, y un 11,7% no son controladas. Se controlan el 11,65% de las adolescentes gestantes entre 14 y 16 años y un 88,35% de las gestantes entre 17 y 19 años. Al parecer, el número total de controles no supera los 4 en todo el embarazo.
Los problemas que se pueden presentar en los controles prenatales, se los puede agrupar en trimestres.
A. – PRIMER TRIMESTRE
1. – Trastornos Digestivos
En 1/3 de las gestantes adolescentes se presentan vómitos, proporción bastante semejante a la población de adultas. En algunas circunstancias pueden colaborar otros factores como la gestación no deseada. Un trabajo nigeriano al respecto informa que los vómitos se ocurrieron en el 83,3% de controladas y el 86% de no controladas.
2. – Metrorragias
Ocurre en un 16,9% de las adolescentes en uy en un 5,7% de las adultas.
3. – Abortos Espontáneos
Leroy y Brams detectaron un 28,2% de abortos espontáneos en las adolescentes.
4. – Embarazos Extrauterinos
Según Aumerman ocurren en el 0,5% de las gestantes embarazadas y en el 1,5% de las adultas.
B. – SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
1. – Anemia
Especialmente en sectores de bajo nivel social y cultural. El déficit nutricional condiciona la anemia ferropénica, problema que comenzó a ser estudiado por Wallace en 1965. Tejerizo encuentra un 16,99% de anemias en las adolescentes gestantes y un 3,97% en las adultas. En el Hospital Universitario Clínico de Salamanca se encontró un 53,8% de anemias ferropénicas en adolescentes. En un estudio sobre 340 adolescentes embarazadas, se encontró 13,5% de anemias en las controladas y 68% en las no controladas. Son varios los autores (Berardi, García Hernández entre otros) que relacionan francamente la anemia ferropénica con la influencia del factor socioeconómico.
2. – Infecciones Urinarias
Hay discrepancias respecto de si es o no más frecuente esta complicación en la adolescente embarazada. Al parecer habría un discreto aumento de la frecuencia entre las de 14 años pudiendo alcanzar, para algunos autores, un 23,1%.
3. – Amenaza De Parto Pretérmino
Afecta aproximadamente al 11,42% de las gestantes embarazadas y, para algunos autores, no es diferente al porcentaje de las mujeres adultas. No obstante, la adolescencia en sí, es un factor de riesgo para esta complicación.
4. – Hipertensión Arterial Gravídica
Complicación que se presenta entre le 13 y 20% de las adolescentes gestantes, posiblemente es mayor el porcentaje entre las gestantes menores de 15 años, notándose una sensible disminución en la frecuencia de la eclampsia (0,10 a 0,58%), dependiendo en gran medida de la procedencia de la gestante, su nivel social y de la realización de los controles prenatales. En algunos países del 3er mundo puede alcanzar un 18,2% de preeclampsias y un 5% de eclampsias. Para algunos autores, esta incidencia es doble entre las primigrávidas entre 12 y 16 años.
5. – Mortalidad Fetal
No parece haber diferencias significativas entre las adolescentes y las adultas.
6. – Parto Prematuro
Es más frecuente en las adolescentes, con una media de menos una semana respecto de las adultas, cubriendo todas sus necesidades (nutritivas, médicas, sociales, psicológicas). En el Hospital Universitario Clínico de Salamanca, la incidencia del parto pretérmino alcanza el 9%.
7. – Crecimiento Intrauterino Retardado
Quizás por inmadurez biológica materna, y el riesgo aumenta por condiciones socioeconómicas adversas (malnutrición) o por alguna complicación médica (toxemia). El bajo peso al nacer se asocia al aumento de la morbilidad perinatal e infantil y al deterioro del desarrollo físico y mental posterior del niño.
8. – Presentaciones Fetales Distócicas
Las presentaciones de nalgas afecta del 1,9% al 10% de las adolescentes. Para algunos autores, al 3%.
9. – Desproporciones Cefalopélvicas
Es muy frecuente en adolescentes que inician su embarazo antes de que su pelvis alcance la configuración y tamaño propios de la madurez.
10. Tipo De Parto
En algunas publicaciones se informa una mayor frecuencia de extracciones fetales vaginales instrumentales y no tanta cesárea. En el Hospital Universitario Clínico de Salamanca, la prevalencia de cesáreas en adolescentes es del 18,9%, mientras que en nuestro servicio del Hospital Dr. José Ramón Vidal de Corrientes Arg., la prevalencia del parto por cesárea es sensiblemente mayor.
11. – Alumbramiento
Se comunica una frecuencia del 5,5% de hemorragias del alumbramiento en adolescentes, frente a un 4,8% en las mujeres entre 20 y 24 años. Por lo tanto, la hemorragia del alumbramiento no es específica del parto de la adolescente.
12. – Otras Complicaciones
La prevalencia del test de Sullivan y la curva de glucemia positiva es posible que ocurra en un 38,4% de las adolescentes gestantes.
RECIEN NACIDO DE MADRE ADOLESCENTE
A. – PESO
No existen diferencias significativas con relación a las mujeres adultas, aunque parece existir entre las menores de 15 años, debiendo diferenciarse claramente los nacimientos pretérmino de los retardos del crecimiento fetal, con definidas repercusiones sobre la morbimortalidad perinatal. Entre la menores de 17 años hay mayor frecuencia de bajos pesos, con una prevalencia cercana al 14% de RN con menos de 2500 g.
B. – INTERNACION EN NEONATOLOGIA
Los hijos de adolescentes registran una mayor frecuencia de ingresos a Neonatología sin diferencias entre las edad de las adolescentes.
C. – MALFORMACIONES
Se informa mayor incidencia entre hijos de adolescentes menores de 15 años (20%) respecto de las de mayor edad (4%), siendo los defectos de cierre del tubo neural las malformaciones más frecuentes, y con un número importante de retrasos mentales de por vida.
D. – MORTALIDAD PERINATAL
Su índice es elevado entre las adolescentes, disminuyendo con la edad (39,4% hasta los 16 años y 30,7% entre las mayores de 19 años).
PRONOSTICO
A. – MATERNO Condicionado por factores físicos, sociales y psicológicos. El corto intervalo intergenésico es frecuente con sus consecuencias psicofísicas y sociales. El 50 a 70% abandonan las escuelas durante el embarazo y el 50% no la retoman más y si lo hacen, no completan su formación. Sólo un 2% continúan estudios universitarios.
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B. – FETAL
Entre un 5 y 9% de los hijos de adolescentes, son abandonados al nacer.
PREVENCION
A. – PRIMARIA
A realizarse antes de la actividad sexual.
B. – SECUNDARIA
Dirigida a adolescentes en actividad sexual que no desean embarazos.
C. – TERCIARIA
Dirigida a adolescentes embarazadas, para buen control de la gestación en lo médico, en lo fisiológico y en lo alimenticio, en busca de disminuir las complicaciones.
ATENCION INTEGRAL DE LA ADOLESCENTE
A. – EL ENFOQUE DE RIESGO
Estrategia que tiene en cuenta: factoresprotectores y factores de riesgo psicosociales para implementar una intervención adecuada y oportuna para evitar un daño.
a. Factores protectores: son recursos personales o sociales que atenúan o neutralizan el impacto de un daño. Para un adolescente, una familia continente (aunque uniparental), una diálogo fluido con adulto referente, un rendimiento escolar satisfactorio y un grupo de pares con conductas adecuadas, son factores protectores.Hay algunos que son más frecuentes e importantes y que deben ser buscados en la entrevista pudiendo ser divididos en psicosociales y biológicos, aunque siempre se asocian.
b. Factores de riesgo: son características o cualidades de una persona o comunidad unidas a una mayor probabilidad de sufrir daño en salud.
El enfoque de riesgo se caracteriza por ser:
1. Anticoncepti: permitiendo aplicar medidas preventivas.El enfoque de riesgo en la adolescente es muy importante ya que los comportamientos ante la morbimortalidad predominante en la adolescencia comparten la toma de riesgo y hay que investigarlos sistemáticamente, por lo que requiere de un equipo interdisciplinario
2. Integral: abarcando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo.
en la adolescente embarazada
| Asicronía madurativa físico – emocional Baja autoestima Bajo nivel de instrucción Ausencia de interés Pérdida reciente de personas significativas Embarazo por violación o abuso Intento de aborto Propósito de entregar el hijo en adopción Familia disfuncional o ausente, sin adulto referente Trabajo no calificado Pareja ambivalente o ausente Condición económica desfavorable Marginación de su grupo de pertenencia Difícil acceso a los centros de salud |
en la embarazada adolescente
| Edad cronológica < 14 años y / o edad ginecológica <1 año Peso < 45 Kg y / o talla < 1,45 m Estado nutricional deficiente Aumento insuficiente de peso para su biotipo y estado preconcepcional Hábitos alimentarios inadecuados en calidad y cantidad Consumo de tóxicos (tabaco, alcohol y otras sustancias) Tatuajes Más de 2 parejas |
Debe recordarse que el embarazo no madura a la adolescente a la adultez, especialmente en los casos de adolescencia temprana o media y, para ello deberán tenerse en cuanta algunos elementos:
1. – Características de la adolescente que las diferencia de la mujer adulta
a. La adolescente tiene poca conciencia de salud, resultándole muy difícil asumir un autocuidado debido a las circunstancias en que ocurrió el embarazo y las dificultades que éste le plantea. No tiene tiempo para pensar que debe concurrir regularmente a la consulta, ni comprende la importancia de los estudios complementarios, interpretándolos como castigo. Por ello hay que explicarle muy cuidadosamente para qué sirven y cómo se los realizarán.2. – Dificultad para el vínculo con el hijo
b. La adolescente no ha elaborado aún la identidad de género: si no puede comprender cabalmente lo que es ser mujer, menos comprenderá el significado de tener un hijo. Puede manifestarse contenta por ello, siendo más una idealización de la maternidad que una visión real de ella.
c. Una característica de la niñez y de la adolescencia temprana y media es el pensamiento mágico, convencimiento de que las cosas vana a ocurrir o no según sus deseos (ej.: "el parto no me va a doler"; "nos vamos a vivir juntos y nos vamos a mantener con lo que él gana"), lo que puede poner en riesgo a la adolescente y/o a su hijo.
d. Tiene temor a los procedimientos invasivos, incluso para los estudios complementarios.
e. Tienen menos información sobre todo el proceso, ya que las vicisitudes del embarazo, parto y crianza no son temas de conversación a esa edad. No han conversado con adultas comparando síntomas, por lo que el médico deberá brindar toda la información lo más clara posible.
a. Tienen dificultades para discriminarse del bebé, estableciendo vínculos simbólicos con él y, cuando esta vinculación las agobia, pueden descuidar al niño e incluso maltratarlo.3. – Perfil deseable del médico para atender adolescentes
b. Priorizan sus necesidades sobre las del niño, ya que ellas son aún demandantes, y no tienen capacidad de contener a su hijo.
c. Toleran muy poco las frustraciones, ya que no comprenden que el bebé no es como ellas quieren que sea, ni hace los que ellas quieren en el momento que quieren. Pueden llegar al enojo con el niño, poniéndolo en riesgo.
a. Tener idoneidad: no solo en perinatología, sino en características biopsicosociales particulares de la adolescencia.4. – Contexto de la maternidad adolescente
b. Saber escuchar: permitir que la adolescente plantee sus dudas y temores, alentándola con preguntas respetuosas. Debe ser buen observador de gestos, y saber contener sus actitudes y entrenarse en el contenido de sus palabras, sin reemplazar al psicólogo.
c. Saber respetar: aceptando los valores de la adolescente cuando difieren de los suyos.
d. Ser capaz de registrar: las diferentes sensaciones que pueden provocar las palabras de la adolescente y tenerlas en cuenta. Algunas veces, las manifestaciones de la adolescente o la misma situación, provoca rechazo, enojo e impotencia que pueden generar, en el médico, actitudes punitvas o paternalistas poco operativas. Si estima que la situación lo supera, deberá buscar ayuda en otro miembro del equipo. Estas situaciones se plantean más intensamente en el parto, especialmente si la adolescente es muy chica o se descontrola, cuando se necesita mayor tolerancia y comprensión, para no provocar daño emocional con secuelas futuras.
Por lo general el equipo de salud se enfrenta a las siguientes circunstancias:
a. Embarazo no planificado.5. – Objetivos del equipo de salud
b. Pareja ambivalente o ausente.
c. Familia disfuncional o que, en principio no acepta la situación.
d. Condiciones económicas desfavorables.
e. Escaso espacio social frente al problema, con autoridades escolares que la separan de la institución, empleadores que la despiden y dificultades para constituir una familia.
a. Ayudar a la adolescente a aceptar su embarazo.6. – Estrategias del equipo de salud
b. Fortalecer los vínculos familiares.
c. Conseguir actitudes compresivas en el personal de la institución.
d. Brindar atención perinatal integral.
a. Atención por equipo interdisciplinario (obstetra, obstétrica, psicólogo, asistente social).
b. Participación de la atención al padre y a los familiares cercanos que la adolescente desee.
c. Brindar atención y seguimiento a la familia y al padre del niño en espacio diferente al de la atención prenatal.
d. Trabajar con personal de la institución (médicos residentes, personal de guardia, enfermeras y otros) que intervengan en la atención.
MORTALIDAD MATERNA EN ADOLESCENTES En muchos países en desarrollo es francamente más alta.
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en algunos países, por 100.000 nacidos vivos
| Nigeria Indonesia Etiopía Egipto Brasil Bangladesh Argentina Argelia | 1.100 1.270 266 108 860 55 205 | 575 436 155 80 479 50 78 |
La prevención de la mortalidad materna en adolescentes se basa en la detección precoz de los grupos de mayor riesgo, y adecuado tratamiento de la morbilidad obstétrica y perinatal, optimizando los recursos. De esta manera, los riesgos enfermar y morir, no serán un problema de la edad cronológica, sino de la calidad, cobertura y accesibilidad de los servicios de salud para las madres adolescentes.
Para la disminución de la mortalidad materna en la adolescencia, se inicia con la Atención Primaria de la salud, a través de la Educación Sexual y Anticonceptivo como herramientas de la Promoción para la Salud, todo ello enmarcado en un programa de Educación, Promoción y Protección para la Salud de la Adolescente, como política de salud teniendo en cuenta que los jóvenes aún carecen de representación gremial y política que defiendan sus derechos, pasando a ser una baja prioridad en algunas sociedades.
El análisis de factores de riesgo, se resume a informes intrahospitalarios que muestran algunos aspectos del riesgo, generalmente asociados a algunas patologías y no con criterio predictivo aplicado desde la Atención Primaria de la Salud.
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